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VertragsarztrechtWirtschaftliche Verordnungsweise durch Ärzte: keine Einzelfall- nach Richtgrößenprüfung!
| Die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes kann grundsätzlich im Wege einer Richtgrößenprüfung oder einer Einzelfallprüfung kontrolliert werden. Bis Ende 2016 sah das Sozialgesetzbuch (SGB) V im Rahmen der Richtgrößenprüfung eine Toleranzgrenze von 15 Prozent sowie eine Regressgrenze von 25 Prozent vor, die inzwischen nicht mehr gelten. Doch auch für künftige Konstellationen, in denen die Wirtschaftlichkeit ärztlicher Verordnungsweise überprüft wird, ist festzuhalten, dass derartige Toleranzregelungen eine Sperrwirkung entfalten können. Diese sorgt dafür, dass eine anschließende Einzelfallprüfung unzulässig ist. Mit dieser Argumentation hat sich ein hausärztlich tätiger Internist erfolgreich gegen einen Regress in Höhe von gut 13.000 Euro gewehrt (Urteil des Landessozialgerichts [LSG] Baden-Württemberg vom 28.05.2025, Az. L 5 KA 1505/23). |
Sachverhalt
Der Internist hatte in den Quartalen I/2014 bis IV/2014 zulasten einer Krankenkasse in 657 Fällen Arzneimittel unter Ausschluss der Substitution auf ein günstigeres Rabattarzneimittel (durch das Setzen des Aut-idem-Kreuzes) verordnet. Die Vorabprüfung der Wirtschaftlichkeit ergab keine Überschreitung von 25 Prozent oder mehr. Die betroffene Krankenkasse beantragte daraufhin im Jahr 2016 die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise im Wege der Einzelfallprüfung. Sie begründete dies damit, dass der Kläger durch Ankreuzen des Aut-idem-Felds die Versorgung mit einem günstigeren Präparat ausgeschlossen habe, was gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoße, da medizinische Gründe für den Ausschluss der Substitution nicht ersichtlich seien. Die Prüfungsstelle setzte zunächst einen Regress in Höhe von rund 13.100 Euro fest. Der Internist klagte mit Erfolg.
Entscheidungsgründe
Schon im Jahr 2019 hatte das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass Verordnungen, die bereits Gegenstand einer Richtgrößenprüfung waren, keiner Einzelfallprüfung mehr unterzogen werden können, soweit es um die Wirtschaftlichkeit der Verordnung geht. Die Richtgrößenprüfung entfaltet insoweit eine Sperrwirkung. Im Rahmen einer Einzelfallprüfung kann in diesem Fall nur noch die Zulässigkeit von Verordnungen überprüft werden (BSG, Urteil vom 11.09.2019, B 6 KA 21/19 R), nicht mehr die Wirtschaftlichkeit. Dieser Rechtsprechung hat sich das LSG Baden-Württemberg angeschlossen.
Praxistipp | Seit dem 01.01.2017 gilt eine andere Rechtslage. Ein Toleranzbereich ist gesetzlich nicht mehr vorgesehen. Es kommt nun auf die Regelungen in der jeweiligen Prüfvereinbarung an. Oftmals enthalten aber auch diese Toleranz- bzw. Regressregelungen, sodass es gute Anhaltspunkte dafür gibt, dass sich die Rechtsprechung des BSG sowie des LSG zur Sperrwirkung auf aktuelle Fälle übertragen lässt.
AUSGABE: AAA 12/2025, S. 15 · ID: 50627079