Neue Vorhaltepauschale ab dem Quartal I/2026 – Fragen und Antworten rund um Nr. 03040

Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt erhalten einen Aufschlag von 9 Punkten, bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt wird ein Abschlag von 13 Punkten auf die Vorhaltepauschale nach Nr. 03040 vorgenommen (ab dem 01.01.2026 mit 128 Punkten bewertet). Relevant für die Berechnung ist nicht die Zahl der Ärzte, sondern der Umfang der Tätigkeit des Hausarztes bzw. der Hausärzte laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid.

Kalkulationsbeispiele für eine Praxis mit zwei Hausärzten und insgesamt 2.100 Behandlungsfällen:

Sowohl für die Berechnung des Aufschlags für große Praxen und natürlich des Abschlags für kleine Praxen als auch für die Fallzählung der Kriterien Nrn. 1 bis 8 zur Erlangung der Zuschläge nach den Nrn. 03041 und 03042 sind nur Behandlungsfälle im Sinne des Bundesmantelvertrags (BMV-Ärzte), also nur Behandlungsfälle mit Abrechnung über die KV relevant. Nicht gezählt werden Notfälle im organisierten Not(-fall)dienst (mit der entsprechenden Abrechnung auf Muster 19 der Vordruck-Vereinbarung), Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels 40 EBM berechnet werden.

In fachverschiedenen Gemeinschaftspraxen, beispielsweise in einer Praxis mit einem Hausarzt und einem Chirurgen, werden nur diejenigen Fälle berücksichtigt, in denen ein Hausarzt Leistungen abgerechnet hat.

Da nur die Behandlungsfälle mit Abrechnung über die KV zählen, werden Fälle der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nicht berücksichtigt.

Die nach den Kriterien 1 bis 8 erforderliche Mindestzahl an Leistungen, beispielsweise bei dem Kriterium 1 (Besuche), bezieht sich nicht auf die Zahl der Patienten, bei denen eine solche Leistung erbracht wurde, sondern auf die Zahl der Leistungen. Wenn beispielsweise ein Patient im selben Quartal mehrfach besucht wird, zählt jeder dieser Besuche als einzelne Leistung.

Zudem bezieht sich die erforderliche Mindestzahl an Leistungen nicht auf den einzelnen Arzt, sondern auf die gesamte Praxis. Dies gilt auch für Leistungen von Fachärzten in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG). So werden beispielsweise kleinchirurgische Leistungen nach den Nrn. 02300 ff., die in fachverschiedenen Praxen von einem Chirurgen erbracht werden, unter der Voraussetzung, dass auch der Hausarzt im Behandlungsfall Leistungen erbracht hat, mitgezählt.

Das Kriterium 9 (Zusammenarbeit) ist erfüllt, wenn in einer BAG mindestens zwei Hausärzte tätig sind oder – für Einzelpraxen relevant – der Hausarzt regelmäßig an von der KV anerkannten Qualitätszirkeln teilnimmt. Das Kriterium 10 (Sprechstunden/Praxisöffnungszeiten) ist erfüllt, wenn zu besonderen Zeiten mindestens 14-tägig Sprechstunden von mindestens 60 Minuten angeboten werden.

Wie die Erfüllung dieser Voraussetzungen zu kennzeichnen ist, haben die KVen unterschiedlich geregelt. In der KV Rheinland-Pfalz beispielsweise erfolgt die Kennzeichnung bei der Übermittlung der Quartalsabrechnung, in der KV Baden-Württemberg mit der Eintragung einer bestimmten Pseudo-Position auf einem beliebigen Schein in der Abrechnung. Ggf. erkundigen Sie sich bitte hierzu bei Ihrer KV.

Das Kriterium 10 bezieht sich auf Sprechstunden im Sinne von § 17 Abs. 1a S. 2 BMV-Ä. Danach gelten als Sprechstunden die Zeiten, in denen der Vertragsarzt für die Versorgung der Versicherten unmittelbar zur Verfügung steht. Zeiten für geplante Besuche sind daher keine Sprechstunden in diesem Sinne und werden für das Kriterium 10 nicht berücksichtigt.

Einige KVen, z. B. die KVen Baden-Württemberg, Nordrhein und Rheinland-Pfalz, haben ausdrücklich erklärt, dass Videosprechstunden bei dem Kriterium 10 nicht berücksichtigt werden, sondern nur Präsenzsprechstunden zählen. Begründet wird dies damit, dass Videokontakte keine unmittelbaren Kontakte darstellen. Ggf. erkundigen Sie sich bitte hierzu bei Ihrer KV.

Das Sondererfordernis einer Abrechnung von mindestens zehn Schutzimpfungen pro Quartal bezieht sich auf die gesamte Praxis, nicht auf den einzelnen Arzt. Auch der Versorgungsumfang laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid ist unbeachtlich. Auch ein Hausarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag muss also mindestens zehn Impfungen/Quartal abrechnen, um eine Kürzung zu vermeiden.

Es handelt sich um eine Ausnahme von den Kürzungen bei den Schutzimpfungen (siehe Punkt 8.): Das Kriterium „Schwerpunktpraxis“ und damit dieser Ausnahmetatbestand ist erfüllt, wenn ein oder mehrere Hausärzte bei mindestens 20 Prozent der Patienten der Praxis spezialisierte Behandlungen abrechnen (Diabetologie, HIV, Substitution).