Sonderfall PBeaKK: Spezial-Faktoren, unbudgetierte Leistungen – was gilt wann?

Die Versicherten der PBeaKK Gruppe A werden gemäß eines zwischen der KBV und der PBeaKK abgeschlossenen Vertrags quartalsweise nach EBM über die jeweils zuständige KV abgerechnet. Dabei erfolgt die Abrechnung ungedeckelt und zudem mit höheren Punktwerten als in der GKV. So betrugen die abgerechneten Punktwerte für das Quartal II/2025 gemäß der Honorarabrechnung der KV Nordrhein für ambulante Leistungen ohne Labor 21,01590 Cent und für Laborleistungen 20,44870 Cent.

Die in der Gruppe B Versicherten werden als Privatpatienten nach der GOÄ abgerechnet. Allerdings ergeben sich immer wieder Differenzen zwischen Praxen und Patienten über die Höhe des Steigerungsfaktors. In der Regel erstattet die PBeaKK im Vergleich zur üblichen Regelung bei Privatpatienten nur reduzierte Steigerungssätze innerhalb des GOÄ-Gebührenrahmens.

An diese Sätze ist man aber grundsätzlich auch als Hausarzt nicht unmittelbar gebunden. Möchte man mit höheren Sätzen steigern, sollte man dies vorher gegenüber dem Patienten kommunizieren und evtl. auch einen Behandlungsvertrag abschließen, um späteren Ärger wegen der Rechnung zu vermeiden. Es empfiehlt sich zudem, auch auf die Satzung der PBeaKK hinzuweisen (dort sind die reduzierten Sätze im Abschnitt „Leistungen“ unter „Leistungsordnung B“ nachvollziehbar [Seite 131 der aktuellen Fassung der PBeaKK-Satzung, online unter iww.de/s14894]). Es ist darauf hinzuweisen, dass ein Teil der Kosten ggf. nicht erstattet wird (§ 630c, Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]). In einem Ratgeber über ärztliche Leistungen an ihre Mitglieder der Gruppe B schreibt die PBeaKK im Oktober 2021: „Für die Erstattung medizinisch notwendiger ärztlicher Leistungen berücksichtigen wir den 1,9fachen, für medizinisch-technische Leistungen den 1,5fachen und für Laborleistungen den 1,15fachen Steigerungsfaktor. Überschreitet Ihr Arzt bei ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen diese Sätze und rechnet die sog. Regelsätze der GOÄ ab, entstehen ihnen Selbstbehalte.“

Darüber hinaus besteht durchaus die Möglichkeit einer Steigerung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ in Fällen, in denen die Erbringung der Leistung schwieriger und/oder zeitaufwendiger als üblich ist (s. § 5, Abs. 2 GOÄ). In dem oben erwähnten Ratgeber der PBeaKKK ist nämlich auch zu lesen: „Ist die Erbringung der Leistung schwieriger oder zeitaufwendiger als üblich, kann Ihr Arzt die Regelsätze der GOÄ überschreiten. In diesem Fall erstatten wir ärztliche Leistungen bis zum 3,5fachen, medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5fachen und Laborleistungen bis zum 1,3fachen Steigerungsfaktor.“ Voraussetzung sei jedoch eine entsprechende Begründung, die ja auch in der GOÄ vorgesehen ist, und zwar im § 12, Abs. 2 GOÄ. Im Ratgeber heißt es dazu u. a.: „Diese schriftliche Begründung muss Ihr Arzt daher speziell auf Ihre Person abstimmen und nachvollziehbar formulieren. Ein Beispiel für eine nachvollziehbare Begründung ist: ‚Besonders zeitintensive Untersuchung aufgrund mehrerer gleichzeitig bestehender Erkrankungen, siehe Diagnosen‘.“

Diese Vorgabe, die ja der normalen Handhabung der GOÄ entspricht, scheint im – allerdings nicht vorhandenen – Widerspruch zu der oftmals existierenden Klammer im Kopf zu stehen, dass nur geringe Steigerungen möglich sind. Diese Aussage sollte vielmehr dazu aufmuntern, immer dann den Rahmen der GOÄ auch voll auszuschöpfen, wenn dies gerechtfertigt ist. Denn bereits im Jahre 2007 hat der Bundesgerichtshof (BGH) in einem Urteil festgehalten:

„Es stellt keinen Fehlgebrauch des Ermessens dar, wenn der Arzt persönlich-ärztliche und medizinisch-technische Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also dem 2,3fachen bzw. dem 1,8fachen des Gebührensatzes, abrechnet“ (BGH, Az. III ZR 54/074). Wichtig bei den Begründungen ist, dass sie für den Einzelfall relevant sind. Also nicht: „Erhöhter Zeitbedarf“, sondern stattdessen beispielsweise: