Sie sind auf dem neuesten Stand
Sie haben die Ausgabe Jan. 2026 abgeschlossen.
VertragszahnarztrechtVertragszahnärztliche Gutachten: So gelingt die Zusammenarbeit mit dem Gutachter
Immer wenn eine gesetzliche Krankenkasse eine leistungsrechtliche Entscheidung fällen muss, für die fachliche Expertise notwendig ist, zieht sie einen Gutachter hinzu (vgl. AAZ 01/2025, Seite 18 ff.). In der Regel findet das vertragszahnärztliche Gutachterwesen statt, das im Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) geregelt ist, oder die Krankenkasse nutzt den Medizinischen Dienst (MD). Es muss im ureigensten Interesse der Zahnärzteschaft liegen, das vertragszahnärztliche Gutachterwesen zu nutzen und zu stärken, damit fachliche Entscheidungen in zahnärztlicher Hand bleiben und die Interessen der Zahnärzteschaft vertreten werden. Die wichtigsten vertraglichen Grundlagen sowie die Frage, wie der einzelne Zahnarzt den Gutachter unterstützen und wie eine möglichst effiziente Zusammenarbeit mit dem Gutachter aussehen kann, zeigt dieser Beitrag.
Rechtliche und vertragliche Hintergründe
Das vertraglich vereinbarte Gutachterverfahren hat sich seit vielen Jahrzehnten bewährt, wenn es darum geht, sachverständige Entscheidungsgrundlagen für die Krankenkassen herbeizuführen oder über evtl. Regressforderungen bei mangelhaftem Zahnersatz zu entscheiden.
Das Gutachterwesen dient nicht nur dem Schutz der Patientenrechte, sondern es schützt auch den Vertragszahnarzt vor unbegründeten Forderungen, wie nicht nachvollziehbaren Mängelansprüchen. Durch die weiterführenden Verfahren, wie Obergutachten oder Prothetik-Einigungsausschüsse sind Instrumente vorhanden, die zu einer hohen Akzeptanz des Verfahrensergebnisses bei allen Beteiligten führen.
Die wichtigsten vertraglichen Regelungen zum Gutachterwesen finden sich im BMV-Z, seit 2018 einheitlich zusammengefasst für alle Kassenarten. Die Allgemeinen Bestimmungen zum Gutachterwesen sind in § 4 BMV-Z geregelt, des Weiteren die Grundsätze zur Bestellung der Gutachter, Qualifikationskriterien oder die fachliche Begleitung neu bestellter Gutachter durch die KZVen sowie die Fortbildungspflicht.
Für diese Leistungsbereiche können Krankenkassen das Gutachterverfahren in Anspruch nehmen |
|
Zudem können Krankenkassen Behandlungspläne für Kiefergelenkserkrankungen begutachten lassen (vgl. Anl. 7 BMV-Z). Näheres hierzu wird auf Landesebene durch die Gesamtvertragspartner geregelt.
Wichtig – In den vorgenannten Bereichen gibt es die Planungsgutachten; das sog. Mängelgutachten, also das Gutachten über ausgeführte prothetische Leistungen, gibt es nur bei Zahnersatz.
Bestellung der Gutachter und Qualifikationskriterien
Gutachter werden i. d. R. auf Vorschlag der KZVen bestellt. Dabei ist diese auf Anregungen aus der Zahnärzteschaft selbst, von erfahrenen Gutachtern oder aus den standespolitischen Gremien angewiesen, um diese Ehrenämter besetzen zu können. Seit einigen Jahren können auch die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Ersatzkassen Vertragszahnärzte als Gutachter oder als Zahnersatz-Obergutachter vorschlagen. Das erfolgt jedoch erfahrungsgemäß selten.
Voraussetzung für eine Bestellung ist die Erfüllung bestimmter Qualifikationskriterien, die vertraglich in § 4 Abs. 5 BMV-Z vereinbart sind. Das Vorliegen der genannten Qualifikationskriterien wird vor der Bestellung von den KZVen überprüft. Danach muss der Gutachter zum Zeitpunkt des Amtsantritts mindestens vier Jahre ununterbrochen vertragszahnärztlich zugelassen sein. Ein Gutachter soll fachlich qualifiziert und unabhängig sein sowie eine Bereitschaft zur regelmäßigen Fortbildung zeigen.
Die Bestellung der Gutachter und der Prothetik-Obergutachter erfolgt durch die KZV am Sitz des Zahnarztes, die dabei das Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden herstellt. Die Bestellung erfolgt i. d. R. für vier Jahre.
Die Gutachter für Implantologie (§ 28, Ausnahmeindikation) sowie die Obergutachter für KFO, PAR und Implantologie (§ 28) werden von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzenverband bestellt.
Pflichten des Gutachters
Der Gutachter hat insbesondere folgende allgemeine vertragliche Pflichten zu beachten:
- Er ist an die gesetzliche Schweigepflicht gebunden.
- Er darf einen Patienten, der ihn zum Zwecke der Begutachtung aufsucht, innerhalb von 24 Monaten nach Erstellung des Gutachtens nicht selbst behandeln (außer in dringenden Notfällen).Gutachter dürfen Patienten nicht selbst behandeln
- Er ist zur Teilnahme an regelmäßigen Fortbildungsmaßnahmen sowie an den Gutachtertagungen der zuständigen zahnärztlichen Körperschaften verpflichtet.
- Er muss im ersten Jahr seiner gutachterlichen Tätigkeit die erstellten Gutachten dem zuständigen Fachberater/Referenten zur Beratung vorlegen. Dies erfolgt in anonymisierter Form und zum Zwecke der Qualitätssicherung.
Im Zusammenhang mit der Durchführung der Begutachtung und Erstellung des Gutachtens ist der Gutachter verpflichtet,
- den Gutachtenauftrag innerhalb der vertraglich vorgegebenen Fristen (i. d. R. vier Wochen) auszuführen,Diese Pflichten gelten im Zusammenhang mit dem Gutachten
- das Gutachten persönlich und eigenverantwortlich zu erstellen, wobei die Unterstützung durch Mitarbeitende zulässig ist,
- bei der Formulierung des Gutachtens neutral, unabhängig und sorgfältig sowie kollegial zu bleiben, sich eng am Gutachtenauftrag zu orientieren, die Therapiefreiheit des behandelnden Zahnarztes zu beachten und den allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse sowie die Richtlinien des G-BA zu berücksichtigen.
Ein Gutachter darf einen Gutachtenauftrag im Einzelfall auch ablehnen. Das kann notwendig sein, wenn durch Überlastung oder andere Umstände eine fristgemäße Erstellung des Gutachtens nicht möglich ist oder wenn eine Befangenheit gegeben ist, weil z. B. ein Verwandtschaftsverhältnis zwischen Gutachter und behandelndem Zahnarzt besteht.
Mitwirkungspflicht des behandelnden Vertragszahnarztes
Der behandelnde Zahnarzt hat im Zusammenhang mit einer anstehenden Begutachtung insbesondere die Pflicht, dem Gutachter die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen (ggf. Modelle, Röntgenaufnahmen usw.) unverzüglich zuzuleiten.
Praxistipps –
- Unverzüglich bedeutet auch in diesem Zusammenhang „ohne schuldhaftes Verzögern“. Eine zeitnahe Zusendung der Unterlagen an den Gutachter ist die wichtigste Voraussetzung, damit dieser das Gutachten fristgemäß erstellen kann. Diese Frist ist nicht nur vertraglich vorgegeben, sondern der betroffene Patient wartet i. d. R. schon sehnsüchtig auf den Beginn seiner Behandlung.
- Der Zahnarzt kann dem Gutachter mit den Befundunterlagen auch zusätzlich spezielle Informationen zukommen lassen, die für eine sachgerechte Beurteilung relevant sein könnten. Auch eine direkte Kommunikation (z. B. telefonisch) ist nicht nur erlaubt, sondern sogar gewünscht, wenn sie sinnvoll sein könnte.Telefonate mit dem Gutachter sind erwünscht, wenn sie Klarheit schaffen
Zu unterscheiden sind Planungs- und Mängelgutachten
Die Gutachten werden nach dem Zeitpunkt ihrer Erstellung unterschieden. Das Planungsgutachten findet vor einer genehmigungspflichtigen Behandlung statt. Das Mängelgutachten wird auch als Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen bezeichnet, weil dieses nur nachgelagert und ausschließlich für den Bereich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vertraglich vereinbart ist.
- Den Verfahrensgang beim Planungs- und beim Mängelgutachten erläutert je ein Folgebeitrag in den kommenden Ausgaben von AAZ.siehe AuchWird fortgesetzt
AUSGABE: AAZ 1/2026, S. 3 · ID: 50629882