So gelingt die rechtskonforme digitale Dokumentation der Patientenaufklärung

Seit einem grundlegenden Urteil des Reichsgerichts aus dem Jahr 1871 bedarf es zur Vornahme einer jeden medizinischen Behandlung der Einwilligung des Patienten. Fehlt eine Einwilligung bzw. ist sie rechtlich nicht wirksam, kommen für den Arzt nicht nur strafrechtliche Konsequenzen in Betracht, sofern der geschädigte Patient einen Behandlungsfehler geltend macht, stehen auch zivilrechtliche Schadensersatzforderungen gegenüber dem behandelnden Arzt im Raum.

Für die Wirksamkeit einer Einwilligung muss der Patient über die geplante Maßnahme ärztlich aufgeklärt worden sein. Der Patient soll so in die Lage versetzt werden, Nutzen und Risiken der Behandlung abzuwägen, um dann eine autonome Entscheidung treffen zu können. Innerhalb der Aufklärung muss dem Patienten nicht jedes noch so seltene Risiko mitgeteilt werden; wichtig ist, dass der Patient im „Großen und Ganzen“ über die wesentlichen Risiken informiert wird. Aufklärungsbögen oder -formulare sind Teil der ärztlichen Aufklärung, sie ersetzen aber keineswegs das erforderliche persönliche Arzt-Patienten- Gespräch. Nach dem sog. Mündlichkeitsgrundsatz muss sich der Arzt bei einem persönlichen Gespräch mit dem Patienten vergewissern, dass der Patient die Informationen auch wirklich verstanden hat. Seit einer gesetzlichen Öffnung ist auch bei einem fernmündlichen Aufklärungsgespräch (z. B. per Video oder Telefon) der Mündlichkeitsgrundsatz gewahrt.

Kommt es zu einem Arzthaftungsprozess, bestreitet der Patient nicht selten die ordnungsgemäße Aufklärung durch den Arzt. Einwände, wie z. B. „Darüber wurde ich nicht informiert“ oder gar „Ein Aufklärungsgespräch hat es nicht gegeben“, kann der Arzt zunächst nur schwerlich entkräften, da zum Zeitpunkt des gerichtlichen Prozesses einige Zeit seit der Behandlung des Patienten verstrichen ist und ein Arzt regelmäßig eine erhebliche Anzahl an Patienten zu betreuen hat.

Um sich als Behandler rechtlich abzusichern, ist deshalb die Dokumentation der Aufklärung, die Teil der gesetzlich geforderten ärztlichen Behandlungsdokumentation ist, von herausragender Bedeutung. Die Dokumentation der ärztlichen Aufklärung entfaltet vor Gericht eine sog. Indizwirkung: Wenn der Arzt durch schriftliche oder elektronische Aufzeichnungen nachvollziehbar darlegen kann, dass er mit dem Patienten ein Aufklärungsgespräch geführt hat und auch aufzeigen kann, was besprochen wurde, wird vermutet, dass dieses Gespräch auch so stattgefunden hat. Aber: Diese Indizwirkung kann der Patient erschüttern – er muss die ärztlichen Angaben zwar nicht widerlegen, es genügt bereits, wenn berechtigte Zweifel an der Darstellung des Arztes bestehen. Beispielhaft sei auf Fälle verwiesen, in denen Gerichte der Meinung waren, der Arzt habe die Dokumentation nachträglich zu seinem eigenen Vorteil verändert. Besonders problematisch sind auch Aufklärungsbögen, die keinerlei Anmerkungen oder Sonstiges enthalten – sog. Blanko-Aufklärungsbögen –, da solche Aufklärungsbögen für die Rechtsprechung eher auf das Fehlen eines Gesprächs schließen lassen, als dessen tatsächliche Durchführung zu belegen.

Ein Aufklärungsbogen muss deshalb erkennbar individualisiert („bearbeitet“) worden sein. Nur durch die Individualisierung gewinnt er in einem Prozess Beweiswert. Individualisierung dabei bedeutet: Notizen, Markierungen, Patientennamen, konkrete Risiken, Besonderheiten des Einzelfalls – und idealerweise handschriftliche Ergänzungen oder Anmerkungen zum Gespräch. Gerade durch handschriftliche Ergänzungen kann der Arzt vor Gericht plausibel vorzeigen, dass er sich individuell mit dem Patienten und seiner „Patientengeschichte“ auseinandergesetzt hat.

Es ist rechtlich gesehen möglich, mittels einer qualifizierten elektronischen Signatur den Aufklärungsbogen vom Patienten digital unterschreiben zu lassen. Doch aus dieser Unterschrift lässt sich allenfalls schlussfolgern, dass ein Aufklärungsgespräch zwischen dem Arzt und dem Patienten stattgefunden hat. Erforderlich ist aber gerade die Individualisierung des Aufklärungsbogens, um zu verdeutlichen, worüber genau der Arzt den Patienten im Gespräch aufgeklärt hat. Um haftungsrechtlich auf der sicheren Seite zu stehen, gilt es daher, die handschriftlichen Ergänzungen von der analogen Ebene auf der digitalen Ebene zu reproduzieren – der Aufklärungsbogen muss „bearbeitet“ werden.