Sie sind auf dem neuesten Stand
Sie haben die Ausgabe Feb. 2026 abgeschlossen.
KrankenhausabrechnungStrukturprüfung nach LOPS-RL: Wann sind neu beantragte OPS-Codes abrechenbar?
Seit dem 24.05.2025 gilt für die Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst (MD) die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Abs. 1 S. 1 Nr. 1 und 2 SGB V“ (LOPS-RL), die der MD-Bund gemäß § 283 Abs. 2 Nr. 3 SGB V erlassen hat. Sie löst die bisherige StrOPS-RL (CB 08/2022, Seite 3) ab. Damit sind die Strukturprüfungen jetzt in § 275a Sozialgesetzbuch (SGB) V und der LOPS-RL als untergesetzliches Recht geregelt. Dennoch wirft die Neuregelung viele Fragen auf, etwa, wann ein neu beantragter OPS-Code (iww.de/s14982) abgerechnet werden darf.
Antragsziel bleibt die Bescheinigung durch den MD
Kernelement der sog. Strukturprüfungen sind die Anträge der Krankenhäuser an den Medizinischen Dienst (MD) auf Erteilung einer Bescheinigung, dass das jeweils beantragende Krankenhaus die allgemeinen Strukturvoraussetzungen des beantragten OPS-Codes erfüllt. Ohne die Erteilung einer solchen Bescheinigung durch den MD kann das jeweilige Krankenhaus den OPS-Code nicht abrechnen, womit nach Erfahrung des Verfassers Erlösverluste für das Krankenhaus von zwischen 300.000 Euro und 800.000 Euro verbunden sind.
Praxistipp — Eine Klage des Krankenhauses gegen die Nichterteilung der Bescheinigung durch den MD hat nach aktueller Rechtslage aufschiebende Wirkung. Dies heißt aber nicht, dass die Leistungen aufgrund dieses OPS-Codes abgerechnet werden können. Hier müsste das Krankenhaus versuchen, vor dem Sozialgericht eine vorläufige Bescheinigung per einstweiliger Anordnung zu erwirken. Näheres erläutert ein Folgebeitrag im CB.
Wann ist die Abrechnung ohne Bescheinigung möglich?
Grundsätzlich kann das Krankenhaus die Leistungen aufgrund eines OPS-Codes erst nach Erteilung einer Bescheinigung durch den MD abrechnen. Allerdings enthält das Gesetz in § 275a Abs. 7 S. 2 SGB V zwei Ausnahmen:
- Das Krankenhaus hat einen OPS-Code neu beantragt, der zuvor noch nicht abgerechnet worden ist.
- Das Krankenhaus hat einen OPS-Code erneut beantragt, nachdem es eines oder mehrere der allgemeinen Strukturmerkmale mehr als einen Monat nicht mehr erfüllt hat und dies dem MD und den Landesverbänden der Krankenkassen anzeigen musste. Hier kann das Krankenhaus den OPS-Code erneut beantragen, wenn es die allgemeinen Strukturmerkmale wieder erfüllt.
Wenn das Krankenhaus der Auffassung ist, sämtliche Strukturmerkmale des OPS-Codes, der neu oder erneut beantragt werden soll, zu erfüllen, teilt es dies zunächst den Krankenkassen mit. Nachdem das Krankenhaus alle Strukturmerkmale des jeweiligen OPS-Codes drei Monate erfüllt hat, kann es nach dem Gesetz dies dem MD anzeigen. Der MD hat dann weitere drei Monate Zeit, die Erfüllung der Strukturmerkmale zu prüfen. Fällt die Prüfung positiv aus, erteilt der MD eine Bescheinigung, die das Krankenhaus zur Abrechnung berechtigt. Diese muss rückwirkend auf das Datum der Anzeige erteilt werden. Gegenstand der Prüfung des MD sind allerdings die drei Monate vor der Anzeige.
Knackpunkt sind die drei Monate vor der Anzeige beim MD
Die ärztlichen Leistungen zu dem OPS-Code, den das Krankenhaus neu oder erneut beantragt und in den drei Monaten nach der Anzeige an den MD erbracht hat, werden von den Krankenkassen nach Kenntnis des Verfassers normalerweise ohne Probleme bezahlt. Hinsichtlich der drei Monate vor der Anzeige, die der MD geprüft hat, zahlen einige Krankenkassen, andere dagegen nicht oder nur mit Abschlägen. Normalerweise geht es für diese drei Monate um Beträge von 300.000 bis 800.000 Euro pro OPS-Code. Die gesetzliche Regelung sowohl im SGB V als auch in der LOPS-RL ist nicht völlig eindeutig.
Laut § 275a ist eine Abrechnung vor der Anzeige nicht möglich ...
Zunächst regelt § 275a Abs. 7 S. 2 Nr. 1 SGB V eindeutig, dass die Anzeige, wonach alle Strukturmerkmale eines OPS-Codes, wenn dieser neu oder erneut abgerechnet werden soll, erst zulässig ist, wenn das Krankenhaus diese während der drei der Anzeige vorausgehenden Kalendermonate als erfüllt und nachweisbar ansieht. Es besteht somit nach der derzeitigen Gesetzeslage grundsätzlich nicht die Möglichkeit, die Anzeige vorzuziehen, um eine Bescheinigung des MD schon ab dem Zeitpunkt zu bekommen, wo das Krankenhaus die allgemeinen Strukturmerkmale erstmalig erfüllt.
... wohl aber nach der Begründung zum Krankenhauspflegeentlastungsgesetz!
Nach der Gesetzesbegründung sind die ärztlichen Leistungen während der drei Monate vor der Anzeige an den MD gleichwohl abrechenbar, wobei man die Gesetzesbegründung zu § 275d SGB V heranziehen muss, aus dem § 275a SGB V die Regelung übernommen hat. Die Gesetzesbegründung zu § 275a SGB V enthält deshalb außer redaktionellen Änderungen nicht viel dazu, was der Gesetzgeber mit der Regelung beabsichtigt hat (BT-Drucksache 20/11854, 17.06.2024, Seite 173 f.). Die Gesetzesbegründung zum Krankenhauspflegeentlastungsgesetz der Bundesregierung, mit der die Regelung, die sich jetzt in § 275a Abs. 7 SGB V befindet, als Abs. 1a in die Vorläuferregelung des § 275d SGB V eingefügt wurde, ist hier wesentlich aufschlussreicher:
Gesetzesbegründung laut Bundestagsdrucksache 20/3876, Seite 52 (Auszug) |
„Der neue Abs. 1a enthält eine Ausnahmeregelung, nach der Krankenhäuser in bestimmten Fällen Leistungen abrechnen können, bevor der MD die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund des vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegebenen OPS nach § 301 Abs. 2 begutachtet hat. Die Regelung stellt auf die Einhaltung der Strukturmerkmale nach subjektiver Einschätzung des Krankenhauses ab, da die Erbringung der Leistung für den MD nicht erkennbar und somit nicht prüfbar ist. (...) Die Ausnahmeregelung ist außerdem erforderlich, wenn Krankenhäuser Leistungen erstmals oder nach einer längeren Unterbrechung erneut erbringen … (…). Die Begutachtung erfolgt auf der Grundlage von Ist-Leistungen. (…). Der Ausnahmeregelung liegt eine Zeitspanne von max. 6 Monaten zugrunde, in der die Leistungen ohne vorherige Begutachtung abgerechnet werden können. Damit wird berücksichtigt, dass eine Begutachtung durch den MD erst nach drei Monaten der Leistungserbringung möglich ist, für die Begutachtung durch den MD ist insgesamt eine Dauer von weiteren rund drei Monaten anzusetzen.“ |
Die Gesetzesbegründung ist somit völlig eindeutig. Sie kann nur so verstanden werden, dass nicht nur die drei Monate ab Antragstellung abrechenbar sind, sondern auch die drei Monate vor Antragstellung, die der MD geprüft und für die er durch die erteilte Bescheinigung bestätigt hat, dass das Krankenhaus die allgemeinen Strukturmerkmale des geprüften OPS-Codes erfüllt. Alles andere würde bedeuten, dass Krankenhäuser zunächst drei Monate Leistungen unentgeltlich erbringen müssten, obwohl sie sämtliche allgemeinen Strukturmerkmale des geprüften Codes erfüllt haben, was der MD durch seine Prüfung bestätigt hat. Dies würde man wohl als einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit ansehen müssen, der einer gesetzlichen Grundlage bedurft hätte, die sich in der gesetzlichen Regelung aber nicht findet.
Die gesetzliche Regelung in § 275a Abs. 7 SGB V hätte zwar präziser formuliert werden können – wie Vieles, das in letzter Zeit vonseiten des Gesetzgebers gekommen ist –, sie bestätigt aber ebenfalls, dass Krankenhäuser berechtigt sind, ärztliche Leistungen unter Einbeziehung des neu oder erneut beantragten OPS-Codes auch vor der Anzeige an den MD abzurechnen. Dort heißt es wie folgt „Krankenhäuser können abweichend von Abs. 6 S. 6 bis zum Abschluss einer Prüfung zu der Erfüllung der in Abs. 1 S. 1 Nr. 2 genannten Strukturmerkmale, längstens bis zu sechs Monate ab dem Tag der in Nr. 1 genannten Anzeige, erbrachte Leistungen abrechnen, wenn sie …“
Im Gesetz heißt es somit nicht: „Ab dem Tag der in Nr. 1 genannten Anzeige erbrachte Leistungen“, sondern zwischen „Anzeige“ und „erbrachte Leistungen“ befindet sich ein Komma. Das kann nur so verstanden werden, dass zwar erst abgerechnet werden kann, wenn die Anzeige an den MD erfolgt ist, dann aber auch sowohl die drei Monate vor als auch die drei Monate nach der Anzeige. Nur diese Auslegung des Gesetzestextes steht im Einklang mit der Gesetzesbegründung, ansonsten müsste man feststellen, dass der Gesetzeswortlaut das Gegenteil der Gesetzesbegründung enthält.
Krankenkassen berufen sich auf die untergesetzliche Regelung
Vonseiten der Krankenkassen, die nicht zahlen wollen, wird dagegen auf § 18 Abs. 5 LOPS-L abgestellt: „Bei Aufträgen zur Prüfung bei erstmaliger oder erneuter Leistungserbringung beginnt die Gültigkeit der Bescheinigung grundsätzlich mit dem Datum des Auftragseingangs beim Medizinischen Dienst.“
Hier wird man zunächst feststellen müssen, dass die gesetzliche Regelung (§ 275a Abs. 7 S. 2 SGB V) einer untergesetzlichen Regelung (LOPS-RL) vorgeht. Die Tatsache, dass die Bescheinigung des MD auf das Datum des Antragseingangs des Krankenhauses rückdatiert wird, bedeutet nicht zwingend, dass die drei Kalendermonate davor, die der MD geprüft hat, nicht auch abgerechnet werden können. Die LOPS-RL sagt dazu nichts. Im Übrigen bedeutet das Wort „grundsätzlich“ im Juristendeutsch, dass auch Ausnahmen möglich sind.
Fazit — Angesichts der wirtschaftlichen Bedeutung des vorstehend skizzierten Problems kann nur dringend empfohlen werden, dass die Krankenhausgesellschaften vertreten durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sich hier so schnell wie möglich um eine Klarstellung bemühen. Bis dahin wird nichts anderes übrig bleiben, als mit den Krankenkassen über Zahlungen zu verhandeln und dort, wo diese nicht zahlen wollen, die offenen Beträge einzuklagen.
AUSGABE: CB 2/2026, S. 9 · ID: 50648192