Beschwerde erfolgreich: 3.500 Euro Eigenanteil für Gutowski-Prothese sind zu viel!

Das Totalprothesenkonzept nach Gutowski stellt ein anerkanntes Verfahren zur Herstellung von speziellen Totalprothesen dar. Es vereint bewährte Verfahren zu einem in sich stimmigen System und kann sicherlich als ein Goldstandard in der Behandlung von Totalprothesenträgern bezeichnet werden. Da die Versorgungsform gegenüber einer konventionellen Totalprothese nicht wechselt, ist die Gutowski-Prothese als gleichartige Versorgung einzustufen und als solche abzurechnen.

Die Mehrkosten im ZE-Bereich werden nach § 55 Sozialgesetzbuch (SGB) V privat mit dem Patienten vereinbart. Alle anderen berechenbaren Privatleistungen sind gem. § 8 Abs. 7 Bundesmantelvertrag (BMV-Z) mit gesetzlich versicherten Patienten vor Behandlungsbeginn schriftlich zu vereinbaren.

Wichtig — Aufgrund der speziellen Vorgehensweise nach Prof. Gutowski werden die zeitintensive Funktionsabformung und die totale Prothese nach der GOZ berechnet. In einzelnen KZV-Bereichen sind nur die aufwendigen Abformverfahren nach der GOZ berechnungsfähig, nicht die Prothese selbst. Prüfen Sie daher auf der Webseite Ihrer KZV, ob Informationen zur Abrechnung einer Gutowski-Prothese hinterlegt sind. Wenn nicht, fragen Sie nach!

Der Patient wurde mit einer Gutowski-Prothese versorgt. Nach Abschluss der Behandlung erhielt er eine Rechnung, die einen Eigenanteil in Höhe von 3.493,74 Euro ausweist. Daraufhin beschwert sich der Patient bei seiner Krankenkasse. Diese beauftragt einen Gutachter. Der stellt fest: Der Patient beanstandet seine Rechnung zu Recht. Die folgende Gestaltung der Rechnung mit einem Eigenanteil von 3.493,74 Euro für eine Totalprothese nach Prof. Gutowski ist nicht nachvollziehbar.

Das „Ästhetik-Phonetik-Registrieren der Vertikaldimension der Frontzahnposition, Länge, Okklusionsebene gem. § 6 Abs. 1 GOZ“ erscheint ungewöhnlich. Es bedarf einer detaillierten Beschreibung, welche Maßnahmen mit welchen Hilfsmitteln hier vorgenommen wurden.

Die erste Funktionsabformung am 20.06.2024 mit einem laborgefertigten individuellen Löffel wurde nach BEMA-Nr. 98b berechnet. Nach der Erstabformung wird im Labor ein spezieller Abformlöffel nach Gutowski hergestellt. Warum 24.06.2024 mit der Nr. 6040a GOZ die Abformung mit einem individuellen Löffel in gleicher Sitzung mit der speziellen Funktionsabformung berechnet wird, ist nicht nachvollziehbar (354,33 Euro).

Die Berechnung der Funktionsabformung nach Nr. 6040b GOZ ist allerdings nicht korrekt. Die GOZ enthält eine Gebührenziffer für eine Funktionsabformung im OK, die Nr. 5180. Eine Analogberechnung ist nur dann gestattet, wenn es sich um eine selbstständige neue Therapie handelt, was nicht der Fall ist. Daher findet sich auch im Analogkatalog der BZÄK (Stand Juli 2025) kein Hinweis darauf, dass Leistungen nach Prof. Gutowski analog berechenbar sind.

Der Katalog enthält Empfehlungen für selbstständige zahnärztliche Leistungen, die gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen sind. Bei der Zusammenstellung handelt es sich um eine Übersicht von selbstständigen zahnärztlichen Leistungen, die keinen Eingang in das Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung (GOZ bzw. GOÄ) gefunden haben. Nur weil ein Mehraufwand vorliegt, kann dieser nicht über die Analogie berechnet werden. Zudem findet sich die Nr. 6040b und 6040c GOZ zweimalig mit einer Analogberechnung für eine funktionelle Erst- und Zweitabformung. Beide Leistungen sind, selbst wenn durchgeführt, nicht analog abrechnungsfähig.

Bei einer gnathologisch gestalteten Totalprothese kann der dabei entstehende hohe Zeitaufwand bei der Bemessung des Steigerungsfaktors berücksichtigt werden. Eine Honorarvereinbarung kann gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ mit dem Patienten im Vorfeld der Therapie vorgenommen werden.

Die GOZ enthält keine Gebührenziffer für eine notwendige Zungenabformung. Diese ist gem. § 6 Abs. 1 GOZ analog berechenbar. Die Analogtabelle der BZÄK nennt als analog berechnungsfähig nur „Abformungen mit individuellem Löffel für andere als die in der Leistungsbeschreibung genannten Indikationen“. Die Leistungslegende zur Nr. 5170 beschreibt lediglich ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzende Bänder oder spezielle Abformung zur Remontage. Ob die gewählte Analogziffer mit 264,17 Euro der Arbeit entspricht, ist über die Dokumentation der Zeit und ggf. Erschwernisse bei Notwendigkeit nachzuweisen.

Dass in der gleichen Sitzung auch eine Einprobe stattgefunden haben soll, verwundert. Zudem ist eine Einprobe keine selbstständige Leistung, sondern Teilinhalt der Gebührenziffer einer Totalprothese. Diese ist in Nr. 5220 GOZ beschrieben mit: „Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Oberkiefer.“ Im GOZ-Kommentar der BZÄK (Stand: November 24) heißt es weiter „Durch die Leistungen nach den Nummern 5200 bis 5230 sind folgende Leistungen abgegolten: Anatomische Abformungen (auch des Gegenkiefers), Bestimmung der Kieferrelation, Einproben, Einpassen bzw. Einfügen, Nachkontrolle und Korrekturen.“ Eine Analogberechnung nach der Nr. 6 GOÄ für eine Einprobe ist daher nicht statthaft.