So verordnen Sie Heilmittel rechtskonform und wirtschaftlich

Wenn Sie sich mit einer Diagnostik und einer Indikation für eine Heilmittelverordnung (HMV) entscheiden, ist dies ein sehr komplexer Vorgang. Zu berücksichtigen sind die „funktionellen oder strukturellen Schädigungen, [und] Beeinträchtigung der Aktivitäten einschließlich der person- und umweltbezogenen Kontextfaktoren“ (§ 3 Abs. 6 Heilmittel-Richtlinie [HeilM-RL]; online unter iww.de/s12600).

Zudem ist zu erwägen, ob sich das Behandlungsziel ausschließlich mit Heilmitteln erreichen lässt. Kann der Patient auf anderen Wegen, z. B. andere Therapiemaßnahmen (z. B. Arzneimittel) oder eigenverantwortliche Maßnahmen (z. B. Eigenübungsprogramm oder Vermeiden von krankheitsbildbeeinflussenden Gewohnheiten), das Behandlungsziel erreichen, sind diese vorzuziehen.

Für die Diagnostik steht Ihnen nur die BEMA-Nr. 01 (Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung) zur Verfügung. Mit einer Vergütung von ca. 22 Euro lässt sich die erforderliche umfassende Dokumentation kaum wirtschaftlich erbringen. Ggf. könnten auch die BEMA-Nrn. FU 1a–c (ca. 35 Euro), FU 2 (ca. 33 Euro) oder 01k (ca. 34 Euro) infrage kommen. Begrenzen Sie die Diagnostik und Dokumentation daher auf die Grundsätze der HeilM-RL, z. B. mit folgender Checkliste:

Wichtig | Sie haben jederzeit Zugriff auf die GOZ. Trotzdem haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch Anspruch auf eine HMV, wenn sie private Leistungen ablehnen. Eine HMV darf niemals von privaten Leistungen abhängig gemacht werden. Umso wichtiger ist es, dem GKV- Patienten die Grenzen der GKV und die Vorteile einer umfassenden privaten Funktionsanalyse zu erklären.

Haben Sie die Hürde der Diagnostik und Dokumentation für die HMV bewältigt, beachten Sie die Vorgaben der HeilM-RL Teil II (Heilmittelkatalog) zur Verordnung und zu den Behandlungszielen. In allen Fällen gibt Ihnen der Heilmittelkatalog der Richtlinie genaue Instruktionen vor, die Sie beachten müssen:

Was die Menge der Behandlungseinheiten angeht, gilt laut Heilmittelkatalog: „Nicht bei jeder funktionellen oder strukturellen Schädigung ist es erforderlich, die Höchstmenge je Verordnung beziehungsweise die orientierende Behandlungsmenge auszuschöpfen.“

Wichtig | Nutzen Sie bitte den Freitext für genaue Angaben. Das Formular für die HMV ermöglicht Ihnen zudem, vom Heilmittelerbringer (z. B. Physiotherapeut, Logopäde) einen Therapiebericht anzufordern. Dieser ist dringend anzuraten, denn wenn Sie ein Folgerezept ausstellen wollen, benötigen Sie die Daten aus dem Therapiebericht zum Abgleich.

Für ein Folgerezept müssen wieder alle Faktoren aus der Diagnostik (erneute schädigungsabhängige Erhebung des aktuellen Befundes) mit der erfolgten Therapie verglichen werden. Dokumentieren Sie zudem die Gründe für eine Folgeverordnung.

In bestimmten Fällen können Versicherte auf Basis der Verordnung eine Langzeitverordnung bei der gesetzlichen Krankenkasse erwirken. Für einen bestimmten Zeitraum erfolgt dann die Kostenübernahme der zuständigen Krankenkasse, ohne dass Sie erneute Verordnungen ausstellen müssen. Zeichnet sich also anhand des Schweregrades eine längere Therapiedauer ab, beraten Sie den Patienten eingehend und bitten Sie ihn, die Langzeittherapie bei der Krankenkasse zu beantragen.

Bei Nichterreichen des individuell angestrebten Therapiezieles ist nach § 6a Abs. 3 HeilM-RL eine weiterführende Diagnostik erforderlich, die maßgebend ist für die Entscheidung über die Notwendigkeit zur Einleitung anderer Maßnahmen, die Beendigung oder die Fortsetzung einer Therapie. Die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt entscheidet schädigungsabhängig, welche Maßnahmen der weiterführenden Diagnostik sie oder er durchführt bzw. veranlasst. Unter Umständen ist ein anderer Facharzt zu konsultieren.

Nachfolgend veranschaulichen drei Beispiele die Dokumentation einer Heilmittelverordnung bei einem Kind (25 Monate), bei einer 56-jährigen Patientin nach Fahrradunfall sowie bei einem 34-jährigen Patienten mit Stresssymptomatik und Kiefergelenkbeschwerden.