Funktionsdiagnostik
Ist die Berechnung der BEB-Nr. 0405 umsatzsteuerpflichtig?
02.10.2025
12 Min. Lesedauer
Nov. 2025
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KassenabrechnungKostenerstattung nach § 13 SGB V: Wer prüft die Einhaltung der G-BA-Behandlungsrichtlinie?
06.10.202514 Min. LesedauerVon beantwortet von Isabel Baumann, Betriebswirtin (Dipl. VWA), Praxismanagerin, Mülsen
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Hinweis an Redaktion
| Frage: „Mit Interesse habe ich Ihren Beitrag zur Kostenerstattung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 13 Sozialgesetzbuch (SGB) V (AAZ 09/2025, Seite 14 f.) gelesen. Ob eine zahnärztliche Leistung den GKV-Sachleistungskatalog überschreitet und damit die Kostenerstattung greift, richtet sich bekanntlich nach der Behandlungsrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Aber wer prüft, ob die Richtlinie eingehalten wird (z. B. in der Endodontie und bei Füllungen mit ungünstiger Prognose)?“ |
Antwort: Wenn der Patient keinen Anspruch auf die Sachleistung hat, besteht auch kein Anspruch auf Kostenerstattung. Die Krankenkasse darf auch für eine nicht richtlinienkonforme Behandlung keine Zuschüsse geben. So ist z. B. bei einer Endo-Behandlung mit schlechter Prognose der Zahnarzt verpflichtet, den Patienten über die geringen Erfolgsaussichten aufzuklären. Damit verbunden ist die Aufklärungspflicht, dass gemäß Sachleistungskatalog der GKV eine Extraktion die GKV-Leistung wäre. Entscheidet der Patient sich dennoch für die Kostenerstattung, so ist das hinsichtlich der Kostenübernahme sein eigenes Risiko. Abschließend prüft die Krankenkasse bei Einreichung die Leistungen und wird ggf. auch nachfragen.
Deutscher Bundestag, Wissenschaftliche Dienste zur Kostenerstattung |
„Hat sich der Versicherte gemäß § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Kostenerstattung entschieden, führt dies in der Folge dazu, dass er sich die medizinische Sach- oder Dienstleistung nunmehr auf eigene Kosten selbstständig beschaffen muss – so, als wäre er privat versichert. Insbesondere schließt er nun selbst einen privatrechtlichen Vertrag mit dem Leistungserbringer ab, zu dessen Erfüllung er seinerseits verpflichtet ist; er muss also die Vergütungsschuld gegenüber dem Leistungserbringer erfüllen.“ (iww.de/s14435) |
Bzgl. der Erstattung hat der Patient ein bleibendes Risiko
Der Patient kann in solchen Fällen generell vorher einen Kostenvoranschlag bei seiner Krankenkasse einreichen, um späteren Erstattungsschwierigkeiten vorzubeugen. Bei Rückerstattungsschwierigkeiten hat der Patient, der die Kostenerstattung nach § 13 SGB V wählt, ein bleibendes Risiko. Bezüglich des Anspruchs auf die Sachleistung gibt es mehrere Gerichtsurteile, die diese Auffassung unterstützen. AAZ berichtete über die meisten davon (s. u.).
Einschlägige Rechtsprechung zur Kostenerstattung nach § 13 SGB V |
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AUSGABE: AAZ 11/2025, S. 11 · ID: 50563462
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