„P“ – Psychosomatische Störung

Als Vorerkrankungen der Patientin sind eine Tonsillektomie sowie eine Appendektomie im Kleinkindalter bekannt. Mit Ausnahme eines Ovulationshemmers werden keine Arzneimittel eingenommen. Die Patientin ist Nichtraucherin und nimmt keinen Alkohol zu sich. Sie befindet sich in einem guten Allgemein- und Ernährungszustand. Die Haut und die sichtbaren Schleimhäute sind ausreichend durchblutet, keine Zyanose, keine Dyspnoe. Auffallend ist ein deutlicher Dermografismus. Der Blutdruck beträgt 115/75 mmHg, die Herzfrequenz liegt bei 84 Schlägen pro Minute. Abdomen ist weich und eindrückbar, Leber und Milz sind ohne Befund, Darmgeräusche sind eher lebhaft, keine tastbare Resistenz. Neurologisch liegen keine Reiz- oder Ausfallserscheinungen vor. Die Stimmungslage ist eher ängstlich, ein Gefühl der Überforderung ist wahrnehmbar. Die Sonografien von Abdomen und Schilddrüse sind unauffällig. Die Laborwerte inklusive Eisenspiegel, Ferritin und TSH basal sind bis auf eine leichte Anämie (Hb: 12,2 mg/dl) ebenfalls unauffällig. Die Stuhluntersuchung zeigt keine pathologischen Keime.

Der Hausarzt vermutet aufgrund der Kenntnis der Patientin eine psychosomatische Störung, wobei er aufgrund des ärztlichen Gesprächs ursächlich eine erhebliche Belastung durch die Kinder in Verbindung mit dem Schichtdienst ihres Mannes vermutet. Er bespricht dies mit der Patientin. Der Arzt vereinbart einige Gesprächstermine mit ihr und rät zum Entspannungstraining, z. B. nach Jacobson.

Beim Erstkontakt werden gemäß EBM die Nrn. 03000 und 03230 abgerechnet, außerdem die Nr. 33012. Beim nächsten Termin morgens früh die Nrn. 33042, 32031 und 32033 sowie die Ausnahmekennziffer 32006 für die beim Laborarzt angeforderte Stuhluntersuchung. Nach Vorliegen der Befunde erfolgt dann die Abrechnung der Nr. 35100 und in der Folge dreimal die Nr. 35110.

Nach GOÄ wird die erste Konsultation mit den Nrn. 3 und 7 GOÄ abgerechnet. Beim nächsten Termin sind dann die Nrn. 5, 250, 3511, 3511, 417, 3 x die Nr. 420 GOÄ sowie zusätzlich die in der Laborgemeinschaft erbrachten Laboranalysen des Abschnitts M2 berechnungsfähig. Auf die Nr. 410 GOÄ (200 Punkte) muss zugunsten der Nr. 417 GOÄ (210 Punkte) verzichtet werden. Schließlich wird noch die Nr. 806 GOÄ analog für die psychosomatische Diagnostik und die Nr. 849 GOÄ jeweils für die therapeutische Intervention abgerechnet.