GOÄ-Reform die Zweite – eine lange Geschichte geht weiter

Hinsichtlich des Anwendungsbereichs der GOÄ haben die Autoren die Position der BÄK zur Kenntnis genommen. Sie bleiben allerdings dabei, dass der gesamte § 1 Abs. 1 GOÄ-E entsprechend der aktuellen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) angepasst werden sollte. Demnach findet die GOÄ immer dann Anwendung, wenn es um die beruflichen Leistungen der Ärzte geht – unabhängig davon, wer die Rechnung gestellt hat (MVZ, Plankrankenhaus oder Privatklinik). Dies sorgt für mehr Rechtssicherheit.

Hier bleibt die BÄK – vermutlich in Abstimmung mit dem PKV-Verband – dabei, dass die Ärzte zur wirtschaftlichen Unterrichtung des Patienten über die voraussichtlich anfallenden Behandlungskosten verpflichtet werden sollen, wenn davon ausgegangen werden muss, dass diese nicht von einem Kostenträger übernommen werden.

Gegen eine solche wirtschaftliche Unterrichtung des Patienten ist grundsätzlich nichts einzuwenden, die BÄK weigert sich aber zur Kenntnis zu nehmen, dass diese wirtschaftliche Unterrichtungspflicht des Behandlers praktisch identisch bereits in § 630c Abs. 3 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) geregelt ist. Aus § 630c Abs. 3 S. 2 BGB ergibt sich weiterhin, dass weiter gehende Formanforderungen von dieser Regelung unberührt bleiben. Praktisch bedeutet dies, dass die Ärzte bei streng formaler Betrachtungsweise dann zukünftig zweimal unterrichten müssen, einmal nach § 630c Abs. 3 BGB und ein weiteres Mal nach § 1 Abs. 2 GOÄ. Auf der einen Seite beschwert sich die Ärzteschaft über die zunehmende Bürokratisierung im Gesundheitswesen, auf der anderen Seite trägt sie durch solche Gesetzentwürfe selbst dazu bei.

Soweit die BÄK die Auffassung vertritt, dass das System eines robusten Gebührensatzes, bei dem nur einzelne Zuschläge gemacht werden können, für die Ärzte vorteilhaft sei, stimmt dies nach der Erfahrung der Verfasser nicht mit der Realität überein. Zwar rechnen die meisten Ärzte inzwischen faktisch ihre Leistung mit den Regelhöchstsätzen ab. Dies ist allerdings vor allem der Tatsache geschuldet, dass die Gebührensätze seit 1996 nicht mehr angepasst wurden und es nur auf diese Weise möglich ist, eine halbwegs adäquate Vergütung zu erzielen. Das Ausschöpfen des vollen Gebührenrahmens ist damit wirtschaftlich kaum möglich.

Zugleich sind Steigerung über den Regelhöchstsatz hinaus nur mit besonderer Begründung möglich und nur, wenn entsprechende Faktoren gegeben sind. Insofern wird nur ein faktischer Zustand abgebildet. Unabhängig davon machen Ärzte von dem Gebührenrahmen jedoch auch teilweise Gebrauch und setzen deswegen einen niedrigeren Faktor an. Diese Flexibilität, d. h. das Eingehen auf die Umstände des Einzelfalls und die wirtschaftlichen Verhältnisse des Patienten, bleibt beim neuen System weiterhin nicht bestehen.

Soweit hier auch die Möglichkeit gegeben wird, in bestimmten Fällen Zuschläge zu erheben, ist das System extrem unflexibel. So sind viele Zuschläge z. B. an die Vollendung des 18. Lebensjahres geknüpft, d. h., ab einem (relativ willkürlich gewählten) Stichtag können die Zuschläge nicht mehr geltend gemacht werden, auch wenn möglicherweise entsprechende Erschwernisfaktoren weiterhin gegeben sind. Auch die weiteren Zuschläge sind jedenfalls nach erster Durchsicht für die Unterzeichner nicht so flexibel wie das bisherige System der verschiedenen Steigerungssätze.

Bzgl. der Gebührenvereinbarung wurde zwar in § 2 Abs. 2 S. 1 GOÄ-E gestrichen, dass diese „rechtzeitig“ vor Erbringen der Leistung getroffen werden soll; der Begriff „rechtzeitig“ war aber unklar und lud nur zu Streitigkeiten ein.

Weiterhin bleibt es aber dabei, dass Ärzte, die Honorarvereinbarungen abschließen wollen, weiterhin verpflichtet werden sollen, einen Grund für das Abweichen vom Gebührensatz anzugeben (§ 2 Abs. 2, S. 2 GOÄ-E). Ein Grund für dieses zusätzliche Erfordernis wird weiterhin nicht genannt, zumal auch nicht zwischen Gründen differenziert wird, die eine Honorarvereinbarung rechtfertigen und solchen, wo der Abschluss einer Honorarvereinbarung nicht möglich sein soll. Bislang können Honorarvereinbarungen nur mit der Begründung angegriffen werden, dass die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen (§ 192 Abs. 2 VVG) oder die Steigerungssätze in der Honorarvereinbarung gegen § 138b BGB (Sittenwidrigkeit/Wucher) verstoßen. Hier sind die Hürden für denjenigen, der dies versuchen will, ausgesprochen hoch. Es muss in beiden Fallkonstellationen eine Vergleichsberechnung angestellt werden. Erst wenn sich bei dieser Vergleichsberechnung herausstellt, dass die Steigerungssätze in der Honorarvereinbarung deutlich (mehr als das Dreifache) über dem liegen, was vergleichbare Behandler für die gleiche ärztliche Leistung nehmen, wäre die Honorarvereinbarung angreifbar. Es kommt somit nicht auf die Höhe der Steigerungssätze an, sondern auf den Vergleich. Denkbar erscheint, dass sich die PKV von einer Verpflichtung der Ärzte, einen Grund für das Abweichen vom Gebührensatz anzugeben, verspricht, bessere Grundlagen für eine Vergleichsberechnung zu haben, um damit unliebsame Honorarvereinbarungen besser angreifen zu können.

Interessanterweise soll eine Gebührenvereinbarung nur möglich sein, wenn ein höherer Gebührensatz festgelegt werden soll (§ 2 Abs. 1 S. 1 GOÄ-E). Eine geringere Vergütung kann also nicht einmal dann vom Arzt vertraglich mit dem Patienten vereinbart werden, selbst wenn er möchte. Hier bleibt ein Element des Patientenschutzes auf der Strecke.

Bedenkenswert ist auch, dass weiterhin in der Vereinbarung ein höherer Gebührensatz bei wahlärztlichen Leistungen nur dann möglich ist, wenn der Wahlarzt die Leistungen höchstpersönlich erbringt (§ 2 Abs. 1 S. 3 GOÄ-E). Auch hierfür ist ein sachlicher Grund nicht erkennbar. Der Patient selbst wird schon wissen, wofür er mehr Geld als nötig zahlt.

Weiterhin im Entwurf findet sich die Vorgabe, dass eine Gebühr nur dann abgerechnet werden kann, wenn die Leistung vollständig erbracht wurde (§ 4 Abs. 1 S. 2 GOÄ-E). Des Weiteren bleibt es dabei, dass die Leistung auch dann berechnet werden kann, wenn sie „überwiegend“ erbracht wurde, dann jedoch bei Behandlungsbeginn wegen nicht absehbaren, medizinisch begründeten oder durch den Patienten verursachten Behandlungsabbruchs nicht vollständig umgesetzt werden kann (§ 4 Abs. 1 S. 3 GOÄ-E).

Wann eine Leistung „überwiegend“ erbracht worden ist, bleibt in dem Gesetzentwurf völlig unklar. Dies ist vor allem deshalb problematisch, weil in dem Gebührenverzeichnis zur neuen Gebührenordnung für Ärzte überwiegend mit Komplexleistungen gearbeitet werden soll. Die Gebühren, die es für die dort definierten Komplexleistungen geben soll, erfassen teilweise mehr als ein halbes Dutzend Prozeduren, die zumindest teilweise auch in der Rechnung anzugeben sind. Beispielhaft wird auf die GOÄ-Nr. 7939 (arthroskopische Leistungen an einem Kniegelenk oder in einem Raum) verwiesen. Wann soll hier die Leistung „überwiegend“ erbracht sein? Wenn von neuen Prozeduren fünf erbracht worden sind? Was ist, wenn die Leistungserbringung aus medizinisch begründeten Erwägungen nach der dritten Prozedur abgebrochen wird? Ist die Leistung dann noch „überwiegend“ erbracht oder bekommt der behandelnde Arzt dann gar nichts? Die Klärung dieser Fragen möchte man aufseiten der Bundesärztekammer offensichtlich den Juristen überlassen, was zulasten der Ärzte und der Patienten gehen dürfte. Wenn Bundesärztekammer und PKV-Verband einen gemeinsamen Gesetzentwurf vorlegen, hätte man nach Auffassung der Autoren schon erwarten dürfen, dass man sich bei den Formulierungen etwas mehr Mühe gibt. Angesichts der vielen Komplexleistungen im Gebührenverzeichnis ist hier nach der bislang vorliegenden Fassung des Gesetzentwurfes ein Desaster vorprogrammiert.

Bezüglich der Laborleistungen soll es dabei bleiben, dass es eines medizinisch plausiblen Kausalzusammenhangs bedürfte (§ 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ-E). Zwar ist der BÄK insoweit zuzustimmen, als diese Regelung der bisherigen Rechtsprechung des BGH entspricht. Nichtsdestotrotz wird es im Einzelfall zu einer erheblichen Zunahme an Dokumentationsanforderungen kommen, selbst wenn die BÄK dies verneint.

Bezüglich der Vertretung bei Wahlärzten wurde im Entwurf eine Verschiebung von Texten vorgenommen, in dem einige Regelungen einen neuen § 4 Abs. 2c GOÄ-E überführt wurden. Im Ergebnis bleibt es jedoch bei den meisten kritisierten Punkten:

Interessant ist § 4 Abs. 2d S. 3 GOÄ-E. Diese Regelung sieht vor, dass bei der Übertragung der Rechnungsstellung auf einen Dritten der Auftraggeber auf Verlangen des Patienten die korrekte, der tatsächlichen, dokumentierten Leistungserbringung entsprechende Rechnungsstellung zu bestätigen und die entsprechende Leistungsdokumentation des Wahlarztes vorzulegen hat.

Bei dieser Neuregelung geht es offensichtlich darum, dass private Krankenversicherungen so die Möglichkeit bekommen, Rechnung und Patientendokumentation zunächst zu prüfen, bevor überhaupt eine Zahlung zugunsten des Rechnungsausstellers erfolgt. Nach § 1 Abs. 1 S. 3a MB/KK besitzen private Versicherungen Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, d. h., der Patient muss erst zahlen und bekommt dann Aufwendungsersatz, wobei die PKV in diesem Zusammenhang prüfen kann. Nach der Neuregelung in der GOÄ soll erst geprüft werden, bevor etwas gezahlt wird.

Das Recht zur Vorlage der Leistungsdokumentation besteht im Übrigen als Akteneinsichtsrecht des Patienten unabhängig von derartigen Vorgaben (§ 630g Abs. 1 S. 1 BGB). Dabei ist es auch irrelevant, wer tatsächlich die Rechnung ausstellt – ob der Wahlarzt selbst, das Krankenhaus oder eine Abrechnungsstelle. Vielmehr kann man sich des Eindrucks nicht erwehren, dass dieser Absatz vor allem den Interessen der Kostenträger dient.

Die Regelung zu den Analogleistungen in § 6 Abs. 2 GOÄ soll weiterhin wie bisher bleiben. Dabei ist als Stichtag der 01.01.2018 genannt. Es wird für den einzelnen Arzt nur schwer zu übersehen sein, ob eine Leistung nicht doch schon vor diesem Stichtag in Deutschland erbracht wurde. Dies kann gegebenenfalls auch im Rahmen einer Studie geschehen sein. Dann wäre jedoch die Abrechnung von Analogleistungen ausgeschlossen.

Gleichzeitig zeugt dieser Passus von einem erheblichen Vertrauen der Beteiligten in ihre Fähigkeit, die gesamte Breite des medizinischen Leistungsgeschehens in der GOÄ und im Leistungskatalog abzubilden. Da im Bereich der privatärztlichen Tätigkeit kein Ausschließlichkeitsprinzip gilt – anders als im GKV-Bereich –, wird es sich kaum vermeiden lassen, dass bestimmte Maßnahmen auch dann später erneut eingebracht wurden.

Bezüglich der Regelung für die Erstattung von Auslagen in § 10 GOÄ-E ist die Kritik der Autoren nicht aufgegriffen worden. Es bleibt weiter dabei, dass die Berechnung von Pauschalen nur bei Versand- und Portokosten zulässig ist, dort allerdings auch nur dann, wenn diese Pauschalen den durchschnittlichen tatsächlichen Kosten entsprechen. Die Beweislast hierfür wird im Zweifel der abrechnende Arzt tragen müssen.

Die Autoren können hier schon aus Platzgründen nicht auf sämtliche Änderungen im Gebührenverzeichnis eingehen, die vielfach von den ärztlichen Fachverbänden bereits Kritik erfahren haben. Wir möchten aber gleichwohl zum Abschluss auf eine wesentliche Änderung eingehen – die Absenkung des Honorars bei einzelnen ärztlichen Fachgruppen (z. B. Radiologen und Labormediziner), obwohl dort die Praxiskosten nicht gesunken sind, soweit wir dies beurteilen können, und auf die gleichzeitige Anhebung des Honorars bei anderen ärztlichen Fachgruppen.

Nach der bisherigen GOÄ (§ 4 Abs. 3 GOÄ) waren die Praxiskosten in den Gebühren enthalten. Dies ist grundsätzlich auch so beibehalten worden (§ 4 Abs. 4 GOÄ-E). Nach der Rechtsprechung des BGH bedeutete dies bislang, dass nach Abzug der Praxiskosten bei den ärztlichen Leistungen für die betroffenen Ärzte ein auskömmliches Honorar übrig bleiben musste, was immer man auch unter „auskömmlich“ versteht:

Es ist positiv zu sehen, dass die BÄK auf Kritik reagiert. Insgesamt gesehen bleibt es aber offen, ob dieser Entwurf tatsächlich der große Wurf ist, der auch die Ärzteschaft voranbringt.