Rheumatoide Arthritis (RA)
Metaanalyse weist auf günstige Zusatzeffekte von Yoga bei RA hin
02.09.2025
28 Min. Lesedauer
Dez. 2025
Aktuell geöffnet
Ausgabe abgeschlossen
Sie sind auf dem neuesten Stand
Sie haben die Ausgabe Dez. 2025 abgeschlossen.
Externe AbrechnungsstellenWer haftet für Fehler der Abrechnungsstelle, wenn diese zur Kürzung der Vergütung führen?
Abo-Inhalt12.11.202554 Min. LesedauerVon beantwortet von RA Ralph Jürgen Bährle, Nothweiler, baehrle-partner.de
Favorit hinzufügen
Hinweis an Redaktion
| Viele Physiotherapeuten lagern ihre Abrechnung an Abrechnungsstellen als externe Dienstleister aus. Die Abrechnungsstellen prüfen die von den Therapeuten eingereichten Verordnungen auf Fehler. Verordnungen, bei denen es Grund zur Beanstandung gibt, geben sie an den Therapeuten zurück. Kann der Therapeut den Fehler in der beanstandeten Verordnung – nachträglich – korrigieren, so kann er die Verordnung erneut zur Abrechnung einreichen und erhält seine Vergütung, sofern die Verordnung der zuständigen Krankenkasse innerhalb der Abrechnungsfrist eingereicht ist. Was aber geschieht, wenn die Abrechnungsstelle innerhalb dieses Prozederes einen Fehler macht und dieser zum Verlust der Vergütung führt? |
Inhaltsverzeichnis
- Rahmenverträge regeln den Vergütungsanspruch wie auch dessen Verlust
- Der Therapeut ist für die rechtzeitige Einreichung verantwortlich
- Besteht ein Schadenersatzanspruch gegen die Abrechnungsstelle?
- Was bedeutet das für das vorliegende Fallbeispiel?
- So begründen Sie Ansprüche gegen Ihre Abrechnungsstelle
Rahmenverträge regeln den Vergütungsanspruch wie auch dessen Verlust
Rechtsgrundlage ist § 18 Abs. 5 Rahmenvertrag (Physiotherapie)
Die Rahmenverträge der Krankenkassen enthalten auch Regelungen zur Abrechnung, die nicht nur den Abrechnungsvorgang an sich betreffen, sondern auch den Verlust von Vergütungsansprüchen bei verspäteter Einreichung von Verordnungen zur Abrechnung. Jeder zugelassene Leistungserbringer erkennt durch Unterschrift den Rahmenvertrag als verbindlich an. Z. B. sieht § 18 Abs. 5 Rahmenvertrag für Physiotherapeuten Folgendes vor:
§ 18 Abs. 5 RV Physiotherapeuten |
Forderungen aus Vertragsleistungen können von den zugelassenen Leistungserbringern nach Ablauf von neun Kalendermonaten, gerechnet vom Ende des Monats, in dem sie abgeschlossen worden sind, nicht mehr erhoben werden. Dies gilt auch für Forderungen von gesetzlichen Zuzahlungen nach § 3c SGB V. Maßgeblich ist das Datum des Rechnungseingangs. Für verspätet eingehende Rechnungen besteht kein Vergütungsanspruch. |
Der Therapeut ist für die rechtzeitige Einreichung verantwortlich
Ab Behandlungsende beginnt eine Frist von neun Monaten zur Einreichung
Der zugelassene Leistungserbringer ist für die fristgerechte Einreichung seiner abrechenbaren Verordnungen selbst verantwortlich. Vom Behandlungsende an gerechnet, hat er neun Monate Zeit, die Verordnung mit der Abrechnung einzureichen. Bedient der Therapeut sich einer Abrechnungsgesellschaft, führt deren Bearbeitungszeit nicht zu einer Verlängerung der Abrechnungsfrist. Das Risiko, dass es zu einer Vergütungskürzung wegen verspäteter Vorlage kommen kann, wenn erst kurz vor Ende der Abrechnungsfrist die Verordnung zur Abrechnungsstelle gelangt, trägt der Therapeut. Denn maßgebend ist nicht der Eingang der Rechnung (auf/mit fehlerfreier Verordnung) bei der Abrechnungsstelle, sondern bei der Krankenkasse.
Erst einmal haftet der Therapeut
Wird die fehlerfreie Verordnung mit Abrechnung von der Abrechnungsstelle zu spät vorgelegt, darf die Krankenkasse die Vergütung verweigern, obwohl den Therapeuten an der verspäteten Vorlage kein Verschulden trifft.
Besteht ein Schadenersatzanspruch gegen die Abrechnungsstelle?
Stellen Sie sich folgenden Fall vor, den ein Physiotherapeut in einem Abrechnungsforum schilderte.
Abrechnungsstelle moniert fälschlicherweise einen Fehler – Einreichung wird verzögert |
Mitte Januar 2025 wird zur Abrechnung bei einer Abrechnungsstelle eine fehlerfreie Verordnung eingereicht. Diese hätte bis zum 28.02.2025 bei der zuständigen Krankenkasse vorliegen müssen (letzter Behandlungstag: 15.05.2024). Die Abrechnungsstelle schickt das Original im Februar mit dem Vermerk zurück, dass die Verordnung einen Fehler enthalte, ohne den Fehler konkret zu bezeichnen. Der Therapeut prüft die Verordnung sofort erneut, ohne einen Fehler zu finden. In einem Telefonat mit der Abrechnungsstelle lässt sich nicht klären, welchen Fehler die Abrechnungsstelle entdeckt haben will. Der Therapeut sendet die Verordnung per Einschreiben sofort erneut an die Abrechnungsstelle. Dieses leitet die Verordnung umgehend an die Krankenkasse weiter. Die Verordnung kommt bei der Krankenkasse jedoch erst am 28.02.2025 an. Wegen verspäteter Vorlage verweigert die Krankenkasse die Vergütung. |
Der Therapeut kann seinen Vergütungsanspruch für die erbrachten Behandlungen
- gegenüber der Krankenkasse durchsetzen. Wegen der Regelung im Rahmenvertrag besteht bei verspäteter Abrechnung kein Vergütungsanspruch mehr. Im Beispielsfall begann die Neun-Monats-Frist mit dem Ende des Monats Mai 2024 und endete mit Ablauf des 28.02.25. Wenn die Verordnung nachweislich am 28.02.25 bei der Krankenkasse eingegangen ist (maßgebend ist immer der Rechnungseingang!), liegt keine verspätete Vorlage vor.Vergütungsanspruch besteht gegenüber der Krankenkasse oder ...
- gegenüber der Abrechnungsstelle als Schadenersatzforderung geltend machen, wenn er der Abrechnungsstelle ein Verschulden am Schadenseintritt (= Verlust des Vergütungsanspruchs) nachweisen kann. Denn dann liegt ein Vertragsverstoß seitens der Abrechnungsstelle vor, der dem Therapeut grundsätzlich einen vertraglichen Schadenersatzanspruch gibt.gegenüber der Abrechungsstelle (als Schadenersatz)
Schadenersatzberechtigt ist nur der Vertragspartner
Schadenersatzberechtigt ist grundsätzlich aber nur der zugelassene Therapeut, der den Vertrag mit der Abrechnungsstelle geschlossen hat. Grundsätzlich kann dieser Vertrag auch eine Regelung für Fälle enthalten, in denen die Krankenkasse eine Vergütungszahlung wegen verspäteter Vorlage der Rechnung verweigert. Ein Blick in den konkret abgeschlossenen Vertrag ist auf jeden Fall sinnvoll, bevor man gegenüber der Abrechnungsstelle seinen Schadenersatzanspruch geltend macht.
Was bedeutet das für das vorliegende Fallbeispiel?
Nur wenn die Abrechnungsstelle nachweislich ein Verschulden an der Vergütungskürzung / dem Wegfall des Vergütungsanspruchs trifft, ist diese zum Schadenersatz verpflichtet. Im Beispielsfall trifft Folgendes zu:
Praxistipp | Reichen Sie abrechnungsfähige Verordnungen immer zeitnah bei der Abrechnungsstelle ein, damit auch bei Klärungsbedarf der Abrechnungsstelle die Neun-Monats-Frist problemlos eingehalten werden kann.
- Die Verordnung wurde knapp vor Ablauf der Neun-Monats-Frist zur Abrechnung eingereicht. Dies ist zwar zulässig (es sei denn, der Vertrag zwischen Praxis und Abrechnungsstelle regelt insoweit anderes), birgt aber das Risiko, dass die Frist – aus welchen Gründen auch immer – nicht eingehalten werden kann. Die Abrechnungsstelle wird in derartigen Fällen immer damit argumentieren, dass der Schaden gar nicht eingetreten wäre, wenn die abrechnungsfähige Verordnung zeitnah nach Behandlungsende eingereicht worden wäre, – und damit dem Therapeuten ein Mitverschulden am Schadenseintritt zuweisen.Verordnung wurde gerade noch fristgerecht eingereicht
- Bei der Abrechnungsstelle wurde ein fehlerfreies Rezept eingereicht. Hätte die Abrechnungsstelle die korrekte Verordnung nicht ohne Anlass an den Therapeuten zurückgesandt, hätte die Neun-Monats-Frist problemlos eingehalten werden können. Insoweit liegt bei der Abrechnungsstelle ein Verschulden vor, wenn durch die Notwendigkeit der nochmaligen Einsendung des zu Unrecht von der Abrechnungsstelle beanstandeten Rezepts die 9-Monats-Frist nicht eingehalten werden kann.Bei der Abrechnungsstelle wurde ein fehlerfreies Rezept eingereicht
- Die Krankenkasse hat die Vergütungszahlung zu Unrecht verweigert. Denn die Neun-Monatsfrist endete erst mit Ablauf des 28.02.2025, also am 28.02.2025 um 24 Uhr. Der Therapeut kann sich gegen die Kürzung seines Vergütungsanspruches wehren, wenn er – mithilfe der Abrechnungsstelle – nachweisen kann, dass der Eingang der abrechnungsfähigen Verordnung bei der KK am 28.02.2025 erfolgt ist.Die Krankenkasse hat die Vergütung zu Unrecht verweigert
- Es besteht nur dann ein Schadenersatzanspruch gegen die Abrechnungsstelle, wenn die abrechnungsfähige Verordnung erst nach Ablauf der Neun-Monats-Frist bei der Krankenkasse eingegangen sein sollte.
So begründen Sie Ansprüche gegen Ihre Abrechnungsstelle
Macht der Therapeut diesen Schadenersatzanspruch geltend, dann muss er nachweisen,
- an welchem Tag die Verordnung bei der Abrechnungsstelle eingegangen ist,Dies müssen Sie für einen Schadenersatzanspruch nachweisen
- dass er eine fehlerfreie Verordnung eingereicht hat, auf der die Abrechnungsstelle bei ihrer Prüfung keinen Fehler finden konnte,
- an welchem Tag der Eingang des Schreibens der Abrechnungsstelle mit dem angeblich fehlerhaften Rezept erfolgte,
- an welchem Tag die nochmals versandte Verordnung bei der Abrechnungsstelle eingegangen ist,
- an welchem Tag die Verordnung mit der Rechnung bei der Krankenkasse tatsächlich eingegangen ist,
- in welcher Höhe ihm die Vergütung seitens der Krankenkasse wegen verspäteter Vorlage (= Versäumen der Neun-Monats-Frist) verweigert wurde.
AUSGABE: PP 12/2025, S. 3 · ID: 50612439
Favorit setzen
Hinweis an Redaktion